各县（特区、区）社会保险事业局、钟山经济开发区社会事务局：

现将《六盘水市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）》印发给你们，请各县区社会保险经办机构严格按照经办规程执行。

                 2016年11月30日
六盘水市基本医疗保险定点医药机构协议管理

经办规程（试行）

                第一章  总则

    第一条  为进一步加强六盘水市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理（以下简称“协议管理”）工作，确保医疗保险事业的可持续发展，依据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社部发〔2016〕139号）、《市人力资源和社会保障局关于印发六盘水市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）的通知》（六盘水人社局发〔2016〕256号）等法律法规和政策规定，结合我市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理工作实际，制定本经办规程。

第二条  本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

基本医疗保险定点医药机构服务协议（以下简称“服务协议”）是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。

    第三条  经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则。

    第四条  经办机构通过与医药机构签订服务协议，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争。经办机构动态监管，实行协议管理。

第五条  经办机构针对定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色进行分类管理，制定分类协议文本。

第六条 经办机构及定点医药机构签订和履行协议情况接受行政监督和社会监督，适时创新监督方式，扩展监督渠道。

第七条 经办机构配备专职协议管理人员，建立相应的岗位职责，开展协议管理工作。

第八条  受理定点医药机构申请流程包括公布条件、受理申请、考察评估、协商谈判、结果公示、签署协议等主要环节。

第九条  本规程适用于六盘水市行政区域内拟申请或已签订医保服务协议的医药机构。

第二章  申请受理

第十条  依法经行业主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店，自愿承担城镇基本医疗保险服务的医药机构。可按规定申请签订服务协议。

    第十一条 定点医药机构申请条件由六盘水市人力资源和社会保障局制定并公布。

定点医疗机构的申请条件包括：遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规；符合医疗机构区域规划；有健全和完善的医疗服务管理制度；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的执业场所，配备必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。

定点零售药店的申请条件包括：遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定；符合零售药店区域规划；有健全和完善的药品质量内部保证制度和设置；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的经营场所，配备必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员需具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。

第十二条  经办机构在六盘水市人民政府门户网和六盘水人力资源社会保障网公布定点医药机构申请条件、所需材料、受理时间、受理时限、申报地点及《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）服务协议》参考文本等相关内容。

第十三条  符合申请条件的三级以上（含三级）医疗机构由市级经办机构受理申报材料，三级以下医疗机构和零售药店按照属地原则由所在地的县级经办机构受理申报材料。

第十四条  经办机构人员按公告的规定，接收医药机构递交的申报材料并及时进行登记，对材料齐全的，在15个工作日内下达受理通知书；对申请材料不齐全的，应当场一次性告知欠缺内容，申请机构在15个工作日内补齐申报材料，逾期未补齐的，视为自动放弃申请；对不符合申请条件，不予受理。

第十五条  经办机构通过资料审查、社会保险信息系统核查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行核实，确保申报材料的真实性、完整性。

                  第三章  评估签约

第十六条  经办机构负责评估工作的组织开展。考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等基本环节。   

第十七条  经办机构可组织相关单位开展评估，也可成立专家咨询委员会开展评估。专家咨询委员会受经办机构委托，作为第三方对申请签约的医药机构履约能力进行评估。专家咨询委员会成员由社会保险和医药卫生部门专家、法律和财务专家、行业协会代表、参保单位代表等组成，聘期一般为3年。条件成熟时建立评估专家库。

第十八条  评估内容包括：医药机构资质、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等。

第十九条  评估采取书面评估、实地评估、网络评估等相结合的方式进行。

第二十条  评估工作于每年6月和12月对已受理的医药机构申报的材料、信息进行考察核实，并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况进行对照检查，核查后的信息由医药机构签章确认，形成书面评估资料存档。

第二十一条  经办机构制定《六盘水市基本医疗保险新增定点零售药店服务能力评估表》和《六盘水市基本医疗保险新增定点医疗机构服务能力评估表》确定量化指标，评估工作组依据表格内容按照统一口径、公平、公正的原则进行评估打分，评分90分（含）以上的初步确定为新增基本医疗保险定点单位。

    第二十二条 市级指导全市的评估工作和具体负责二级（含）以上医疗机构的服务能力评估；县级负责本辖区零售药店和一级医疗机构的服务能力评估。县级评估结果报市级经办机构备案。

第二十三条  市级经办机构拟定全市统一的定点医药机构协议管理格式文本，各级经办机构可根据工作实际，在法律法规范围内增加补充条款。对于增加的内容，由协议双方另行签订补充协议，补充协议与原协议具有同等法律效力。

第二十四条  服务协议内容包括：服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理、变更处理等。

第二十五条  经办机构按照“公平、公正、公开”的原则与拟新增的定点医药机构协商谈判，每期谈判期限为60个工作日。双方达成一致意见的，签订协议；无法达成一致意见的，不签订协议。评估结果仅供当次签订协议使用。

第二十六条  经办机构在与拟新增的定点医药机构签订协议前，有关部门要对其医疗保险管理相关的软硬件建设和专业人员配备情况进行全面验收，并将验收结果书面告知医药机构。

第二十七条  市级经办机构将各县区拟新增的定点医药机构名单在六盘水市人民政府门户网和六盘水人力资源社会保障网社会公示，公示期为10个工作日。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实，情况属实的，不得签订服务协议。

第二十八条  经办机构与验收通过的新增医药机构签订医保定点服务协议，将签约名单及签订的服务协议报同级社会保险行政部门备案。 因医药机构原因，未能在30个工作日内签订定点服务协议的，视为自动放弃。

第二十九条   协议签订工作全过程要公开透明，建立协议管理信息平台，对基本条件、评估结果、谈判内容等进行公开。

                   第四章  协议履行

第三十条  经办机构督促定点医药机构共同遵守协议条款，规范内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第三十一条  经办机构应根据协议约定对定点医药机构进行相关政策的宣传、教育、培训，指导定点医药机构为参保人员提供基本医疗保险服务和政策解答。

第三十二条  经办机构加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

第三十三条   服务协议有效期原则上为一个自然年度，经办机构对所属医药机构服务协议的履行情况进行年度考核，年度考核办法由市级经办机构统一制定。

第三十四条   协议内容根据我市相关政策及协议执行情况，结合有关部门建议，由经办机构年度进行调整服务协议内容、修订协议文本。

第三十五条  经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析多种渠道获取检查线索，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构履行服务协议情况进行检查，检查形式可采取书面检查、实地检查、专项检查等形式。         

检查的工作流程包括：事先告知（必要时进行突击检查）、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。

第三十六条 对定点医药机构违反服务协议约定的，经办机构可采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施处理。对违反医疗保险法律法规的，在追究违约责任的同时，应提请社会保险行政部门按规定做出行政处理，或移送相关部门处理。  

    第三十七条 定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂全市统一格式的“六盘水市基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）”标牌。

第三十八条  经办机构对定点医药机构的信息进行管理，定期开展定点医药机构基本信息的审核。如定点医药机构发生地址、法定代表人、级别、合并重组等重要信息变更的，先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

                 第五章 协议暂停或终止

    第三十九条  经办机构加强协议履行监督，建立定点医药机构违规退出机制和淘汰机制。

第四十条   年度考核总分在90分（含）以上的定点医药机构与经办机构就续签事宜进行协商，并对协议内容进行谈判。双方协商一致后继续签订服务协议。

第四十一条  年度考核总分在80-90分（含80）的，由所属的经办机构于15个工作日内下达限期整改通知书，告知整改事项和整改期限，整改期限不超过6个月。整改期内经办机构视整改情况决定是否停止结算网络。限期整改后对其再次考核，评分仍在90分以下的，不再续签服务协议，终止结算网络。

第四十二条  年度考核总分在80分以下的，不再续签服务协议，终止结算网络，且当年不能申报定点医药机构。

第四十三条  对被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》之一的、弄虚作假骗取社保基金或违反相关法律法规的，经办机构书面通知其终止协议并停止结算网络。

第四十四条  经办机构通过六盘水市人民政府门户网和六盘水人力资源社会保障网发布定点医药机构被暂停或终止服务协议的相关信息，并与定点医药机构共同做好善后工作，保障参保人员医疗待遇，妥善处理在院病人。对于终止协议的医药机构，经办机构要监督收回定点标牌。

                    第六章  附则  

第四十五条  本规程由六盘水市社会保险事业局负责解释。

第四十六条  本规程自2016年11月1日起实施。

第四十七条  生育保险医药机构服务协议管理参照本规程执行。

    附件：1.六盘水市定点医疗机构协议管理申请条件及申报材料

             2.六盘水市定点零售药店协议管理申请条件及申报材料                

        3.受理定点医疗机构申请流程图

        4.六盘水市基本医疗保险定点医疗机构申请书

        5.六盘水市基本医疗保险定点零售药店申请书

         6.六盘水市基本医疗保险新增定点医疗机构服务能力  

       评估表                        

      7.六盘水市基本医疗保险新增定点零售药店服务能力

        评估表